Systematisk nevrologisk observasjon
Koble bevissthet, pupiller, språk, kraft og sensibilitet til strukturene du har lært.
Beskriv funksjonen og hva som har endret seg
Nevrologisk observasjon undersøker hvordan nervesystemets funksjon kommer til uttrykk hos pasienten. Våkenhet, orientering, språk, tale, pupiller, ansikt, kraft, bevegelse, koordinasjon og sensibilitet gir forskjellige typer informasjon. Sammenlign høyre og venstre side og vurder funn mot det som er kjent fra før. En ny forskjell kan være viktigere enn et stabilt, tidligere kjent utfall.
Dokumenter konkrete handlinger: «løfter begge armer, men høyre synker etter fem sekunder» er mer etterprøvbart enn «litt svak». Registrer tidspunkt, utvikling og når personen sist var kjent uten endringen. Da kan andre vurdere trenden og reagere på et presist grunnlag. Observasjonene skal være systematiske, men tilpasses pasientens situasjon og undersøkerens kompetanse.
Bevissthetsskår må deles opp og tolkes
Glasgow Coma Scale, GCS, beskriver øyeåpning, verbal respons og motorisk respons. Fullt testbare komponenter summeres fra 3 til 15. Delkomponentene dokumenteres sammen med totalen, fordi samme totalskår kan skjule ulike mønstre. Endring i motorisk respons kan for eksempel ha en annen betydning enn en verbal komponent som påvirkes av en kjent språkforstyrrelse.
Intubasjon, sedasjon, hørselsproblemer eller språkbarrierer kan gjøre deler av vurderingen vanskelig eller umulig. En ikke-testbar komponent skal angis etter gjeldende dokumentasjonsrutine, ikke behandles som om den var sikkert målt. En høy skår utelukker heller ikke fokale utfall. Skåren beskriver deler av funksjonen; den identifiserer ikke årsaken til påvirkningen.
Hjernen må ha fungerende pust, sirkulasjon og energi
Hypoksi, hyperkapni, hypoglykemi, temperaturforstyrrelser, legemidler, rusmidler, infeksjon, kramper og strukturell skade kan alle påvirke bevisstheten. ABCDE-vurdering og vitale observasjoner må derfor inngå i helheten. Ved hodeskade er blant annet GCS, pupiller, ekstremitetsbevegelse, respirasjon, puls, blodtrykk, temperatur og oksygenmetning relevante. En nevrologisk endring kan ha både lokale og generelle årsaker.
Ny eller rask forverring krever umiddelbar varsling og vurdering etter lokale akuttrutiner. Plutselig vansker med å prate, smile eller løfte en arm kan være hjerneslag; utenfor helsetjenestens etablerte akuttsystem ringes 113. Ikke vent med å varsle til en komplett undersøkelse eller sikker lokalisering er ferdig. Systematisk observasjon skal støtte rask respons, ikke forsinke den.
Forstå sammenhengen
Nevrologisk observasjon er seriemåling av funksjon. Et enkelt normalt funn er et øyeblikksbilde; en endring fra pasientens utgangspunkt kan være det viktigste funnet.
Husk dette
- Observer bevissthet, pupiller, språk, kraft, koordinasjon og sans
- Sammenlign sidene
- GCS = E + V + M, 3–15
- Endring over tid er et hovedfunn