Høyrisikolegemidler og dobbeltkontroll
Gjenkjenn situasjoner der en liten feil kan få stor konsekvens.
Risiko handler om konsekvens, ikke bare hyppighet
Insulin, antikoagulantia, potente opioider og konsentrerte elektrolytter er eksempler på legemidler eller situasjoner som ofte krever ekstra oppmerksomhet. Risikoen øker ved uvanlige doser, små enheter, infusjoner, nedsatt organfunksjon og overganger mellom behandlingsnivåer.
Se spesielt etter enhetsforveksling, desimalfeil, like navn eller pakninger, feil styrke, feil pumpeinnstilling og dobbeltmedisinering. Arbeidsro og standardiserte rutiner er reelle sikkerhetstiltak.
En dobbeltkontroll skal være uavhengig
Når lokal prosedyre krever dobbeltkontroll, skal den andre kontrolløren gjøre en reell, selvstendig kontroll av de definerte trinnene – ikke bare bekrefte den første personens svar.
Dobbeltkontroll erstatter ikke kompetanse, identitetskontroll eller observasjon. Den reduserer risiko i bestemte trinn, mens hele legemiddelprosessen fortsatt må være forsvarlig.
Forstå sammenhengen
Spør hvor feilen kan oppstå, hva konsekvensen kan bli, og hvilket kontrolltiltak som faktisk kan stoppe den før den når pasienten.
Husk dette
- Høy risiko = høy konsekvens ved feil
- Kontroller enheter og styrker ekstra nøye
- Dobbeltkontroll skal være reell og uavhengig