Akutt koronarsyndrom – tenk spekter, handle raskt
Samle ustabil angina, NSTEMI og STEMI i ett tankekart, og lær hva som må skje mens diagnosen avklares.
AKS starter ofte med et ustabilt plakk
Akutt koronarsyndrom (AKS) er en samlebetegnelse for akutt iskemi på grunn av brått redusert blodstrøm i en kransarterie. Vanligst er plakkruptur eller erosjon med trombedannelse. Spekteret omfatter ustabil angina, NSTEMI og STEMI. De kan ligne ved første kontakt, så pasienten behandles ut fra risiko før alle svar foreligger.
STEMI betyr typisk vedvarende koronar okklusjon med karakteristiske ST-elevasjoner og behov for svært rask reperfusjon. NSTEMI har myokardskade med troponinstigning, men uten vedvarende ST-elevasjon. Ved ustabil angina finnes klinisk iskemi uten påvist myokardskade. Et normalt første EKG eller tidlig troponin utelukker ikke AKS.
EKG og troponin forteller ulike deler av historien
Akutt koronarsyndrom er et samlebegrep for akutte tilstander med redusert blodforsyning til hjertemuskelen. Ved ustabil angina foreligger iskemi uten påvist akutt hjerteinfarkt. Ved infarkt har oksygenmangelen ført til muskelskade. Pasienten kan ha et alvorlig koronarsyndrom selv om det første elektrokardiogrammet, EKG, ikke viser et klassisk mønster med ST-heving.
Troponin er et protein fra hjertemuskelceller som kan øke i blodet ved skade. Prøver over tid viser om nivået stiger eller faller. En prøve tatt tidlig kan være utilstrekkelig for å avklare tilstanden, og et forhøyet nivå kan også skyldes annen hjerteskade enn et koronart infarkt. Symptomer, utviklingen i prøvene og tegn til iskemi må derfor tolkes sammen.
Dokumentasjon av når symptomene startet, om de fortsatt pågår, og om pasienten blir mer påvirket, gir informasjon som ingen enkeltprøve kan erstatte. Ved kaldsvette, økende tungpust eller fallende bevissthet må vurderingen og varslingen gjentas. Studenten skal forstå hvorfor overvåking og nye undersøkelser fortsetter mens diagnosen avklares: både blodforsyning og elektrisk stabilitet kan endre seg raskt.
De første minuttene: ABCDE og tidslinje
Stans aktivitet, varsle tidlig og vurder ABCDE. Dokumenter nøyaktig når symptomene startet, mål vitale tegn, etabler overvåkning etter lokale rutiner og ta 12-avlednings-EKG raskt. Gjenta vurdering og EKG dersom symptomene endrer seg. Blodprøver med serielle troponiner, klinikk og EKG tolkes sammen.
Oksygen gis ikke automatisk til alle med brystsmerter, men ved hypoksemi eller annen indikasjon. Legemidler som platehemmere, antikoagulasjon, nitrater og smertelindring gis etter medisinsk vurdering og kontraindikasjoner. Sykepleieren kontrollerer blant annet allergi, blødningsrisiko, blodtrykk, effekt og endring i smertebildet.
Rask vurdering av årsaken til brystsmerter
Ved STEMI prioriteres rask åpning av karet, vanligvis primær PCI; trombolyse kan være aktuelt når PCI ikke kan nås innen anbefalt tid og kontraindikasjoner er vurdert. Ved NSTEMI og ustabil angina styres tidspunktet for angiografi av klinisk risiko og stabilitet.
Eksempel: Anne, 72 år, er kvalm, klam og tungpustet med et uklart trykk øverst i magen. Dette kan fortsatt være AKS. Samtidig må teamet tenke på alvorlige alternativer som aortadisseksjon og lungeemboli, fordi behandlingen ikke er lik. Systematikk er det som gjør hurtighet trygg.
Prognose og livet videre
Forløpet avhenger av om det har oppstått hjerteinfarkt, hvor mye hjertemuskel som er skadet, og hvor raskt behandling gis. Noen gjenvinner god funksjon, mens andre får vedvarende redusert kapasitet og behov for hjerterehabilitering.
Akutt koronarsyndrom kan være dødelig på grunn av rytmeforstyrrelser eller pumpesvikt. Også etter vellykket akuttbehandling er risikoen for nye hendelser økt, og forebyggende behandling må videreføres.
Forstå sammenhengen
AKS er arbeidshypotesen når akutt koronar iskemi mistenkes. EKG skiller tidlig ut STEMI-mønster, mens serielle troponiner skiller infarkt fra ustabil angina. Pasientens kliniske utvikling kan veie tungt selv før prøvene blir positive.
Husk dette
- AKS er et spekter
- Klinikk + EKG + serielle troponiner
- Et tidlig normalt funn utelukker ikke AKS
- ABCDE, starttid og rask varsling
- Reperfusjon ved STEMI er svært tidskritisk