Arytmier – atrieflimmer, SVT, bradykardi og VT/VF
Bruk tre spørsmål – hvor oppstår rytmen, hvor rask er den, og er pasienten stabil – for å sortere vanlige og farlige arytmier.
Rytmen er mer enn et tall
En arytmi oppstår når impulsen dannes unormalt eller ledes feil gjennom hjertet. Konsekvensen avhenger av frekvens, varighet, utgangspunkt og pasientens reserve. Vurder derfor alltid pasienten før EKG-stripen: bevissthet, blodtrykk, hud, pust, brystsmerte og tegn til sjokk eller akutt hjertesvikt.
Atrieflimmer gir kaotisk aktivitet i atriene og uregelmessig ventrikkelrytme. Atriene tømmer seg mindre effektivt, og blodstase øker risikoen for trombe og hjerneslag. Behandlingen kan omfatte risikofaktorer, antikoagulasjon etter slagrisiko, frekvenskontroll og rytmekontroll.
Elektrisk rytme må gi effektiv blodstrøm
Sinusknuten starter normalt signalet, som går gjennom atriene og videre via atrioventrikulærknuten, AV-knuten, til ventriklene. AV-knuten er forbindelsen mellom forkamre og hjertekamre og forsinker signalet slik at kamrene rekker å fylles før de trekker seg sammen. En rytmeforstyrrelse kan skyldes unormal impulsdannelse, unormal ledning eller signaler som går i en elektrisk sirkel. Elektrokardiogram, EKG, hjelper med å skille disse mønstrene.
Minuttvolumet er blodmengden hjertet sender ut per minutt: puls multiplisert med slagvolum. Svært rask puls gir kort fylningstid, mens svært langsom puls kan gi for få effektive slag. Begge deler kan redusere blodforsyningen til hjernen og andre organer. Betydningen av samme puls varierer derfor med blant annet hjertets funksjon, rytmetypen og pasientens symptomer.
Ved atrieflimmer trekker atriene seg ikke samlet sammen. Blod kan bli stående, særlig i venstre atriums aurikkel, en liten utposning. Det kan dannes tromber som senere gir emboli til hjernen. Vurdering av slagforebygging er derfor et eget spørsmål ved siden av puls- og rytmekontroll. Noter både hva rytmeregistreringen viser og hvordan pasienten har det; en skjerm med tydelige signaler garanterer ikke tilstrekkelig sirkulasjon.
Fire rytmefamilier å skille
SVT er en samlebetegnelse for raske rytmer som oppstår over ventriklene; ofte er pulsen regelmessig og anfallet starter og stopper brått. Bradykardi betyr langsom rytme. Den kan være normal hos trente, men blir alvorlig når den gir hypotensjon, synkope, iskemi eller svikt. Årsaker kan være legemidler, ledningsblokk, iskemi, elektrolyttforstyrrelse eller hypoksi.
VT oppstår i ventriklene og kan gi puls eller utvikle seg til pulsløs rytme. VF er helt uorganisert ventrikkelaktivitet uten effektivt minuttvolum og er hjertestans. VT/VF kan utløses av blant annet akutt iskemi, arr etter infarkt, kardiomyopati, elektrolyttforstyrrelser eller enkelte legemidler.
Stabilitet bestemmer tempoet
Ta 12-avlednings-EKG når det er mulig uten å forsinke livreddende behandling, koble overvåkning og let etter reversible årsaker. En stabil pasient kan ofte utredes og behandles målrettet. Ved påvirket sirkulasjon kan synkronisert elektrisk konvertering være nødvendig ved takykardi med puls; symptomgivende bradykardi kan kreve legemiddel og pacing etter algoritme.
Eksempel: Ingrid har puls 150 og atrieflimmer, men snakker upåvirket og har normalt blodtrykk. Jens har puls 42, er blek, forvirret og hypotensiv. Tallet alene gjør Ingrid raskere, men Jens er mer ustabil. Ved pulsløs VT eller VF startes HLR og defibrillering – ikke synkronisert konvertering.
Prognose og livet videre
Prognosen varierer mye mellom rytmeforstyrrelser. Enkelte supraventrikulære takykardier kan behandles varig med ablasjon, mens atrieflimmer ofte krever langvarig oppfølging. Pacemaker kan bedre funksjon ved relevante langsomme rytmer.
Atrieflimmer øker risikoen for hjerneslag, selv om symptomene er beskjedne. Ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer kan være akutt dødelige. Risikoen bestemmes av rytmetype, hjertesykdom og behandling, ikke bare av hvor tydelig hjertebanken kjennes.
Forstå sammenhengen
Sorter rytmer med «sted – fart – stabilitet»: supraventrikulær eller ventrikulær, rask eller langsom, stabil eller sirkulatorisk påvirket. Atrieflimmer har i tillegg et langsiktig tromboembolisk problem.
Husk dette
- Se på pasienten før monitoren
- Atrieflimmer: rytme + slagrisiko
- SVT er supraventrikulær og ofte regelmessig
- Symptomene avgjør om bradykardi er farlig
- Pulsløs VT/VF er hjertestans