Lungeemboli – når venetromben stanser i lungene
Følg embolusen fra leggen til lungearterien, og koble størrelsen på karsengen som blokkeres til høyre ventrikkels belastning.
En propp blir en mekanisk hindring
De fleste lungeembolier stammer fra DVT i bein eller bekken. Embolusen følger veneblodet gjennom høyre hjerte og kiler seg fast i lungearterietreet. Det øker motstanden høyre ventrikkel må pumpe mot. Ved stor embolibyrde kan høyre ventrikkel svikte akutt, venstre hjerte fylles dårligere og blodtrykket falle.
Ventilasjons–perfusjonsforholdet forstyrres når ventilerte alveoler mangler blodstrøm. Det kan gi hypoksemi og takypné. Små perifere embolier kan gi pleurittisk smerte og noen ganger hemoptyse; store sentrale embolier kan gi synkope, sjokk eller hjertestans.
En hindring i lungene kan bli et problem for hele sirkulasjonen
En lungeemboli sitter i lungearteriene, som fører blod fra høyre ventrikkel til lungene. Luft kan fortsatt komme ned til alveolene i et berørt område, men mindre blod når dem. Dermed blir ventilasjon og perfusjon, lufttilførsel og blodtilførsel, dårligere tilpasset hverandre. Tungpusten skyldes altså ikke nødvendigvis en tett luftvei.
Ved større embolier øker motstanden høyre ventrikkel må pumpe mot. Denne hjertehalvdelen er tilpasset et lavtrykkssystem og kan svikte ved en brå belastning. Da kommer mindre blod gjennom lungene og videre til venstre ventrikkel, slik at blodtrykket i kroppen kan falle. Besvimelse eller sirkulasjonssvikt kan derfor være uttrykk for lungeemboli, ikke bare for en primær hjertesykdom.
Klinisk sannsynlighet avgjør hvordan blodprøver og bildeundersøkelser brukes. En normal oksygenmetning alene utelukker ikke emboli. Computertomografi med kontrast kan vise lungearteriene, mens andre undersøkelser brukes når dette ikke passer. Hos pasienten må både pust og sirkulasjon følges. Behandlingen tilpasses risikoen; antikoagulasjon er vanlig, mens rask avlastning av proppen vurderes ved bestemte alvorlige forløp av kvalifisert team.
Symptombildet varierer – risikoen gir retning
Akutt uforklarlig dyspné, respirasjonsavhengig brystsmerte, takykardi, lav metning, synkope eller hemoptyse kan passe. Se etter DVT-tegn og risikofaktorer, men fravær utelukker ikke. Klinisk sannsynlighet styrer bruken av D-dimer og CT lungeangiografi; ustabile pasienter trenger parallell stabilisering og rask diagnostikk.
Eksempel: Erik får plutselig tungpust og svimmelhet to uker etter kreftkirurgi. Han er takykard og blodtrykket faller. Dette er ikke en situasjon der man venter på at alle prøver skal bli perfekte – ABCDE, varsling og rask vurdering av massiv lungeemboli skjer samtidig.
Behandlingen styres av hemodynamisk risiko
De fleste behandles med antikoagulasjon. Ved høyrisiko lungeemboli med sirkulasjonssvikt vurderes reperfusjonsbehandling, ofte systemisk trombolyse, eller kateter-/kirurgisk behandling når trombolyse ikke passer. Oksygen, ventilasjonsstøtte og forsiktig sirkulasjonsstøtte tilpasses pasienten.
Observer pustearbeid, metning, puls, blodtrykk, bevissthet, smerte og tegn til blødning. Mobilisering og videre plan følger stabilitet og ordinasjon. Etter utskrivelse trenger pasienten opplæring i antikoagulasjon, blødningsfare, nye alarmsymptomer og forebygging av tilbakefall.
Prognose og livet videre
Mange blir godt restituert etter lungeemboli, men tungpust og redusert kapasitet kan vare en stund. Hos et mindretall gir vedvarende karforandringer høyt trykk i lungekretsløpet og behov for videre utredning.
Stor lungeemboli kan gi sjokk og plutselig død. Tidlig behandling bedrer prognosen, men risikoen for tilbakefall må vurderes. Vedvarende eller økende tungpust etter behandling bør derfor ikke avskrives som vanlig dårlig form.
Forstå sammenhengen
Alvorlighetsgraden bestemmes ikke bare av proppens størrelse, men av hvor mye sirkulasjonen påvirkes og hvor mye reserve pasienten har. Sjokk ved lungeemboli skyldes først og fremst akutt belastning av høyre ventrikkel.
Husk dette
- DVT og lungeemboli er samme sykdomskjede
- Akutt dyspné + risikofaktor = tenk emboli
- Sjokk skyldes akutt høyrebelastning
- Antikoagulasjon er grunnbehandling; reperfusjon vurderes ved høy risiko